| ※お名前 |
姓 名
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※ふりがな |
姓 名 |
性別 |
男性 女性 |
生年月日 |
年 月 日
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ご住所
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〒
- 都道府県
市区町村番地
マンション・ビル名
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| ※ご連絡先 |
-
-
携帯又は自宅のお電話など
日中連絡が取れる連絡先をお願いします |
※メール
アドレス |
(確認用のためもう一度)
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※ご希望の
連絡手段 |
電話（携帯or自宅）メールアドレス |
ご職業 |
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留学相談（カウンセリング）ご希望日時
留学相談カウンセリングのご希望日時を第1希望から第3希望までご記入ください。
広島エリア以外の方：電話・スカイプでのカウンセリング、広島エリアの方：対面・電話・スカイプ
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営業日：月曜日〜金曜日 午前9時〜午後6時
休業日：土曜・日曜・祝日
但し、留学相談カウンセリングは休業日でも随時実施中！
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| ※第1希望日時 |
月・日・開始時間を記入してください |
※第2希望日時 |
月・日・開始時間を記入してください |
| 第3希望日時 |
月・日・開始時間を記入してください |
| ご自身の留学についてお尋ねします。 |
| 留学の目的 |
英語研修 英語プラス体験コース ワーキングホリデー インターンシップ サマースクール
小中高校生向けプログラム 春休みコース 大学進学準備 大学進学 大学院進学準備
大学院進学 専門留学 その他 |
| ご希望の留学先 |
ロンドン ケンブリッジ オックスフォード ブライトン ボーンマス エジンバラ
イングランド南部 イングランド北部 スコットランド ウェールズ その他 未定 |
留学先の
希望地域 |
大都市中心部 大都市圏郊外 中規模都市 田舎町 リゾート地 その他 |
予定出発時期
（何年何月頃） |
年
月 |
留学希望期間 |
年 ヶ月 |
| 希望滞在方法 |
ホームステイ寮アパート
その他未定 |
予定留学予算 |
概算
万円程度（航空券なども含めて）
未定の場合は、「未定」と記入してください |
| 留学に対するお考え・目標・計画や、現在の語学力についてお聞かせください。お考えやイメージがあいまいな場合でも構いません。思うままをお書きください。 |
| 英語学習経験（英会話学校・留学経験など） |
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保有英語資格（英検・TOEIC・TOEFLなど）
資格名・試験受験日・スコアをご記入ください |
|
留学を通して実現したい最終目標や目的として、
どのようなことをイメージされていますか？
（例えば；国際的なジャーナリストを目指し、現地で英語力を上げて大学に進学し、ジャーナリズムを勉強してみたい） |
|
現在、留学を目指すにあたりどの程度プランや計画を練っていますか？
（例えば；4月から大学を休学し、1年間の語学留学を計画中。初めの3ヶ月は田舎町の落ち着いた環境で勉学に励むつもり） |
|
| 留学についてお聞きしたいことなどご自由にお書きください。 |
|
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